Popoludni.ru

Пополудню
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Похудела при приеме преднизолона

Острые аллергические реакции у детей

Все острые аллергические реакции, требующие оказания неотложной помощи, делят на две группы: генерализованные – анафилактический шок и токсикоаллергические дерматиты (синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла); и локализованные – кожные (крапивница, ангионевротический отек или отек Квинке).

Анафилактический шок – остро развивающейся, угрожающий жизни патологический процесс, обусловленный аллергической реакцией немедленного типа при введении в организм аллергена. Анафилактический шок развивается бурно, через несколько секунд или минут (обычно не более 30-ти мин.) после контакта с “причинным” аллергеном (чаще в ответ на введение лекарственных препаратов, при проведении провокационных проб, при укусах насекомых). Важнейшую роль в развитии шока играет высокая степень сенсибилизации организма.

Клинические проявления анафилактического шока

Ранние признаки – ощущение жара, чувство страха, эритема, зуд кожи лица. В дальнейшем могут развиться аллергический стеноз гортани, бронхоспазм, гемодинамические нарушения (шок), диспепсический синдром, отек Квинке. Обычно преобладают 2-3 синдрома, летальный исход чаще всего наступает от острой дыхательной недостаточности. Бывают молниеносные формы шока со смертельным исходом в течение 5-10 минут. Причина смерти – острая гемодинамическая недостаточность и асфиксия.

В зависимости от ведущего клинического синдрома выделяют два варианта молниеносного течения анафилактического шока

  • С развитием острой дыхательной недостаточности: удушье и развитие асфиксии за счёт нарушения проходимости верхних дыхательных путей, средних и мелких бронхов вследствие развившегося бронхоспазма и отёка. При прогрессировании дыхательной недостаточности и развитии надпочечниковой может наступить летальный исход;
  • С развитием острой сосудистой недостаточности (коллапса) – отмечается прогрессирующее падение АД, нитевидный пульс, сопровождающееся бледностью и цианозом кожи и резким ослаблением сердечной деятельности. Вследствие коронарной недостаточности может развиться кардиогенный шок. Далее наступает потеря сознания, судороги. При нарастании явлений сердечно-сосудистой недостаточности происходит остановка сердца и дыхания.

Может наблюдаться церебральный вариант шока (с преобладанием в клинической картине симптомов поражения нервной системы) — отмечается нарушение функции ЦНС, проявляющееся возбуждением, чувством страха, потерей сознания, судорогами, отёком головного мозга или клиническими проявлениями по типу эпилепсии.

Редко анафилактический шок протекает с постепенным развитием клинической симптоматики (в течение 24 часов), после продромального периода, характеризующегося состоянием дискомфорта, затруднением дыхания, появлением полиморфных аллергических сыпей.

Неотложная помощь при анафилактическом шоке

  • прекратить введение лекарственного средства, обеспечить доступ к вене;
  • уложить больного, голову повернуть на бок, выдвинуть нижнюю челюсть (для предупреждения западения языка, асфиксии и аспирации рвотных масс), обеспечить доступ свежего воздуха, освободить от стесняющей одежды. Работать в паре или бригадой, вызвать реанимацию на себя. ;
  • место введения аллергена обколоть 0,18% р-ром эпинефрина (адреналина) (0,1мл/год жизни в 5,0 мл изотонического раствора) и приложить холод.
  • выше места введения аллергена (укуса) наложить жгут, не сдавливая артерии (на 30 мин.);
  • одновременно ввести:
  1. 0,18% р-ра эпинефрина (адреналина) 0,05 — 0,1 мл/год жизни (не более 1 мл) в/венно струйно или в/мышечно в корень языка или вылить под язык,
  2. 3% р-р преднизолона 3-5 мг/кг в/венно (в/мышечно желательно в мышцы дна полости рта) или, предпочтительнее — 0,4 % р-р дексаметазона (в 1 мл – 4 мг) в расчете по преднизолону (1:4) в/венно.

По прибытии бригады «скорой помощи»:

  • ввести в/венно струйно 0,18% р-ра эпинефрина (адреналина) 0,05 — 0,1 мл/год жизни в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида;
  • ввести в/венно: 3 % р-р преднизолона 2-4 мг/кг (в 1 мл – 30 мг) или 0,4 % р-р дексаметазона 0,3-0,6 мг/кг (в 1 мл – 4 мг);
  • восполнение ОЦК: ввести в/венно струйно глюкозосолевые растворы (10% р-р глюкозы, Рингер. Диссоль и др.) до стабилизации АД, затем капельно 10-20 мл/кг.
  • при сохраняющемся низком АД продолжать в/венное струйное введение 0,1% р-ра адреналина 0,05 мл/год жизни (суммарно не более 5 мг) каждые 10-15 мин. до улучшения состояния, каждые 5 минут (следить за АД, пульсом)
  • проведение посиндромной терапии, в зависимости от варианта анафилактического шока:

1) при бронхоспазме:

  • оксигенотерапия,
  • ввести в/венно струйно 2,4% р-р эуфиллина — 0,5-1,0 мл/год жизни (4 мг/кг, не более 10 мл) или ингаляции беротека, беродуала (ГКС и β2–адреномиме-тиков),
  • при неэффективности проведенных мероприятий — интубация трахеи.

2) при сердечно-сосудистой недостаточности и развитии отёка лёгких:

  • в/венно 0,3-0,5 мл 0,05% р-р строфантина в 10 мл 40% р-ра глюкозы;
  • ввести 1 % р-р фуросемида (лазикса) 0,1-0,2 мл/кг (1-2 мг/кг) в/мышечно или в/венно струйно. При отсутствии эффекта через 15-20 мин. – повторить введение препарата;
  • При нарастании клиники отека легких – 4 % р-р допамина в/венно титрованно 3-6 мкг/кг/мин (дозировка подбирается индивидуально);
  • ингаляция О2 с парами спирта,
  • непрямой массаж сердца, дыхание рот в рот, рот в нос, ИВЛ.

3) Если причиной развития анафилактического шока явились пенициллин или бициллин, то в/мышечно вводится пенициллиназа 1000000 ЕД в 2,0 мл изотонического раствора р-ра.

4) При судорогах — введение 0,5% раствора диазепама (седуксена) 0,05-0,1 мл/кг (0,2-0,3 мг/кг) в/мышечно, в/венно.

Вызов реанимационной бригады. После стабилизации АД экстренная госпитализация на носилках в реанимационное отделение стационара под контролем функций жизнеобеспечения и общесоматической симптоматики (рецидив анафилаксии!)

Гигантская крапивница, отек Квинке

Гигантская крапивница и отек Квинке – аллергические реакции немедленного типа. При крапивнице на коже внезапно появляются волдыри, окруженные зоной гиперемии, возвышающиеся над уровнем кожи, иногда с отеком и зудом, с тенденцией к слиянию. Могут быть общие симптомы: лихорадка, возбуждение, артралгии, коллапс. При отеке Квинке остро появляются ограниченные отеки кожи, подкожной клетчатки или слизистых оболочек с ощущением распирания, но безболезненные; при надавливании на месте отека не образуется ямка; при отеке голосовых связок возникает симптоматика аллергического отека гортани.

Неотложная помощь при гигантской крапивнице и отеке Квинке:

  • немедленно прекратить поступление аллергена;
  • ввести антигистаминные препараты — 2 % р-р хлоропирамина (супрастина)
  • ввести 0,1 -0,15мл/год жизни или 1% р-р дифенгидрамина (димедрола) 0,05 мл/ кг (не более 1,0 мл) в/мышечно или в/венно. При внутривенном введении содержимое ампулы развести 0,9% раствором натрия хлорида или 5 % р-ром глюкозы в соотношении 1:5 непосредственно перед введением;
  • ввести 3 % раствор преднизолона 2-4 мг/кг в/мышечно или в/венно или 0,4 % р-р дексаметазона (в 1 мл – 4 мг) в расчете по преднизолону (1:4) в/мышечно или в/венно,
  • при пищевой аллергии – провести энтеросорбцию (внутрь активированный уголь в дозе 1 г/кг в сутки, лигнин гидролизный), выполнить очистительную клизму;
  • при бронхоспазме – ингаляции беротека, беродуала 1-2 дозы, оксигенотерапия;
  • при стенозе гортани – орошение слизистой оболочки гортани 0,18% р-ром эпинефрина (адреналина гидрохлорида) 0,3-0,5 мл на 10 мл 0,9% натрия хлорида.

Показания к госпитализации:

  • повторное возникновение локализованной аллергической реакции;
  • недостаточный эффект введения преднизолона;
  • развитие осложнений (стеноз гортани, генерализованные формы аллергических реакций).

Витамин D и здоровье детей

Основные дифференциальные показатели у детей

Похудела при приеме преднизолона

Я взял слово «гормональный» в кавычки потому, что речь в общем-то идет не о настоящих гормонах, а о чисто синтетических лекарственных препаратах, хотя и имеющих сходную с некоторыми гормонами активность. Конечно, если знать, что гормоны – очень важные и сильнодействующие субстанции, влияющие, в частности, на половое развитие, и при этом не знать, что преднизолон не совсем гормон, то испугаться такого назначения нетрудно. Но ведь гормон гормону рознь, далеко не все из них участвуют в процессах, связанных с половой функцией, так что давайте познакомимся с этими вопросами поближе.

О надпочечниках

Преднизолон и его аналоги действительно созданы «по образу и подобию» одного из гормонов надпочечника – кортизола, имеющего важную функцию в организме. Надпочечники – небольшие железки, расположенные над верхним полюсом почек, выделяют целый ряд жизненно важных гормонов.

Читателям хорошо известен адреналин – это аналог одного из гормонов надпочечника (его так называемого мозгового слоя), который выделяется при испуге, большом волнении, стрессе. Его действие проявляется в учащении работы сердца (помните, как оно бьется в этих ситуациях?), в сужении артерий, что приводит к повышению кровяного давления, в выбросе сахара в кровь. Эта часть надпочечника тесно связана с симпатическим отделом вегетативной нервной системы, возбуждение которой и приводит к выбросу адреналина. Под действием адреналина наш организм готовится как бы к прыжку, к борьбе с опасностью.

Другая часть надпочечника – корковый слой – выделяет 3 разных гормона, по химической структуре имеющих много общего; их общий предшественник – холестерин, и все они получили название стероидов, кортикостероидов или кортикоидов (кортекс – кора надпочечника). Но чтобы не путаться в названиях, к этому термину есть приставки, делающие, правда, названия труднопроизносимыми– такие, как минералокортикоиды, глюкокортикостероиды, так что лучше всего называть каждый из них по имени. На врачебном жаргоне мы называем препараты – аналоги гормонов надпочечников просто стероидами.

Продукция всех трех гормонов тесно связана с активностью небольшого мозгового придатка – гипофиза, стимулирующего их секрецию с помощью гормона с еще более длинным названием, сокращаемым как АКТГ (адрено-кортикотропный гормон). Эти органы связаны настолько тесно, что принято говорить об «оси гипофиз–надпочечник».

Один из гормонов надпочечника – тестостерон, хорошо известный многим андроген – мужской половой гормон. В детском возрасте он выделяется в небольшом количестве. Но в периоде полового созревания у юношей его продукция повышается под влиянием особого гормона гипофиза, что приводит к развитию мужских половых признаков. У девушек продукция этого гормона остается низкой, с его действием связано оволосение лобка и подмышек.

Другой гормон надпочечников – альдостерон, его называют минералокортикоидом из-за способности регулировать минеральный состав крови. Альдостерон задерживает выделение натрия и воды почками, регулируя тем самым объем циркулирующей крови. Количество выделяемого надпочечниками альдостерона регулируется не только гипофизом, но в значительной степени также и почками. При уменьшении объема крови и снижении кровяного давления кровоток через почки снижается, что приводит в действие ренин-ангиотензиновую систему (о ней я писал в статьях о гипертонии), результатом чего является выброс альдостерона; последний задерживает в организме натрий и воду, что ведет к росту почечного кровотока. При нехватке этого гормона ребенок теряет натрий и вместе с ним воду, что приводит к обезвоживанию; такое заболевание – врожденный адреногенитальный синдром – лечат, вводя под кожу кристаллический альдостерон.

Третий гормон, имеющий непосредственное отношение к теме этой статьи, – кортизол. Его называют глюкокортикоидом, поскольку под его влиянием увеличивается концентрация глюкозы в крови. Но это не главное его действие, под влиянием кортизола в организме происходят многочисленные изменения, которые впервые были расшифрованы Гансом Селье как реакция стресса. Смысл этой реакции – также подготовка организма «к прыжку», к возможным чрезвычайным воздействиям, но на уровне тканевого обмена веществ. Эта реакция возникает не только при испуге или волнении, но и практически при любом воздействии на организм, в частности в начале инфекционного заболевания.

Свое действие на клетки организма кортизол оказывает, связываясь с расположенным на их поверхности особым рецепторным белком. Проникая с его помощью в ядро клетки, кортизол влияет на синтез рибонуклеиновых кислот и белков. В соединительной ткани, мышцах, коже кортизол не только подавляет синтез белков, но и способствует их распаду – ведь эти ткани не играют большой роли при стрессе. С другой стороны, в печени кортизол активирует обменные процессы, способствуя синтезу белков и гликогена, которые могут понадобиться в борьбе с вызвавшим стресс фактором.

Читать еще:  Перед эко надо похудеть

Очень важной стороной действия кортизола, которое используется в лечебных целях, является его способность подавлять воспалительные реакции и угнетать активность лимфатических органов. Дело в том, что организм, встречаясь с внешним врагом (например, микробом или вирусом), отвечает воспалительной реакцией, в процессе которой выделяются далеко не безобидные для тканей вещества (кинины, цитокины, лейкотриены и др.). Если не ограничить воспалительную реакцию, то она может пойти «вразнос», нанеся вред организму. Вот здесь-то на ее пути и встает кортизол, подавляя, например, размножение лимфоцитов и эозинофилов. Именно это свойство кортизола и созданных по его образу средств и используют, вводя их при болезнях, где основное зло – избыточное воспаление, накопление сверх меры лимфоцитов и эозинофилов, разрастание соединительной ткани.

Продукция кортизола регулируется гипофизом с помощью АКТГ, но и активность гипофиза зависит от количества кортизола в крови – по механизму обратной связи увеличение концентрации кортизола или его аналогов в крови снижает продукцию АКТГ, что в свою очередь ведет к снижению продукции кортизола. При длительном подавлении продукции АКТГ, например при применении больших доз преднизолона, происходит атрофия надпочечников, так что после прекращения лечения может возникнуть надпочечниковая недостаточность.

Обратное явление мы наблюдаем, например, при врожденном нарушении продукции кортизола и альдостерона. Снижение их уровня в крови стимулирует бесконтрольное выделение АКТГ; при этом усиленная стимуляция надпочечника повышает синтез третьего гормона – тестостерона, что ведет к преждевременному половому созреванию мальчиков и развитию мужских половых признаков у девочек. Это наблюдается при адрено-генитальном синдроме, о котором я упомянул выше.

Кортизон, аналог кортизола

Неудивительно, что после работ Г.Селье кортизол привлек к себе самое пристальное внимание. Его первым аналогом, примененным в лечении, был кортизон; обездвиженная ревматоидным артритом больная, которая бросила костыли после лечения кортизоном, вошла в историю, а сам кортизон стал применяться все шире и шире, причем не только при ревматоидном артрите.

Однако очень скоро выяснилось, что кортизон обладает и неприятными побочными действиями. При длительном применении кортизона развивалось ожирение, больной приобретал своеобразный вид, становясь похожим на больного с опухолью надпочечника – синдромом Кушинга. По аналогии с этим синдромом побочный эффект кортизона стали называть кушингоидом. Помимо этого, при лечении кортизоном нередко увеличивалось количество сахара в крови, а кости, наоборот, теряли кальций (остеопороз) и легко ломались. Костные нарушения приводят к тому, что дети, получающие длительно кортизон (и другие аналогичные препараты), довольно сильно отстают в росте. Более того, нередко развивались и изменения, связанные с нарушением солевого обмена и кровяного давления. Оказалось, что кортизон не лишен минералокортикоидной активности, т.е. в больших дозах и при длительном применении он действует так же, как альдостерон.

Глюкокортикоиды подавляют активность лимфоцитов – основных клеток иммунной системы. При стрессе это не мешает и даже полезно, но при длительном применении, особенно в высоких дозах, препараты этой группы настолько подавляют иммунитет, что приходится говорить о лекарственном иммунодефиците. В таких случаях детям, например, не вводят живые вакцины, им часто дают профилактически антибиотики и противовирусные препараты, чтобы сдержать инфекцию.

Я уже говорил, что длительное применение кортизона подавляет активность гипофиза, уменьшая продукцию АКТГ и снижая тем самым функцию собственного надпочечника; после отмены кортизона больной часто бывает не в состоянии отвечать на различные стрессы, что достаточно опасно.

Все эти неприятности и послужили дурной славе кортизона и других лекарств этой группы, боязнь которых сохраняется по сие время. Для борьбы со всеми этими неприятностями наука пошла несколькими путями. Один из них – создание препаратов, которые обладали бы всеми полезными свойствами кортизона, но имели бы как можно меньше неприятных; об этом мы поговорим ниже. Другой путь – умелое дозирование препарата. Выяснилось, например, что прием кортизона (и других аналогичных средств) в утренние часы значительно меньше влияет на работу гипофиза. Более того, прием препаратов через день – а это вполне допустимо у большинства больных, получающих стероидные препараты длительно, – позволяет в еще меньшей степени подавлять работу этой железы и собственных надпочечников. А для того чтобы дать надпочечникам возможность восстановиться после длительного курса кортизона, лечение прекращают не сразу, а постепенно, снижая его дозу в течение 2–4 недель.

Семейство глюкокортикостероидных препаратов

Очень скоро после открытия кортизона появился гидрокортизон, он на 1/3 более активен, чем кортизон. В сложной молекуле этих препаратов удалось создать одну лишнюю двойную химическую связь – получились преднизон и преднизолон. Эти препараты оказались в 4–5 раз активнее кортизона и гидрокортизона по своей противовоспалительной активности, но в то же время их действие на задержку натрия и воды оказалось намного меньшим. Фактически преднизолон вытеснил кортизон и гидрокортизон как препарат общего действия, последние используются в основном для местного применения или кратковременных назначений.

На этом поиски наилучшего препарата не остановились. Оказалось, что введение в структуру молекулы галогена – хлора или фтора – резко повышает противовоспалительную активность препаратов; так, триамсинолон активнее кортизона в 6–8 раз, а дексаметазон и бетаметазон – в 25–
50 раз. К тому же эти препараты практически не вызывают задержки натрия и воды. Присоединение различных боковых цепей к молекулам этих средств в еще большей степени разнообразит их свойства.

Для лечения внутренних болезней все препараты этой группы применяются внутрь и в инъекциях. В инъекциях их вводят при необходимости добиться быстрого действия, введенный таким образом препарат быстро выводится. Напротив, при приеме внутрь препараты действуют медленно, но длительно.

Опыт применения препаратов этой группы показал и другие их возможности. Оказалось, что при местном применении они быстро снимают аллергические воспалительные изменения на коже. При аллергическом насморке и конъюнктивите их хорошо применять в виде капель в глаза и в нос, а также в виде носовых ингаляций. Для лечения бронхиальной астмы эти препараты хорошо использовать не только внутрь, но и в виде аэрозоля. А при артритах, когда воспаляется один сустав, гораздо «экономнее» (т.е. с меньшими побочными эффектами) вводить кортизон или другие препараты непосредственно в полость суставной сумки – и местное действие будет мощнее, и влияния на гипофиз меньше.

Но и при местном применении этих препаратов значительная их часть всасывается – через кожу и слизистые, так что длительное употребление их тоже нежелательно. Многим больным, таким как с бронхиальной астмой, приходится проводить лечение стероидами в течение месяцев и лет.

И здесь мысль ученых работала в двух направлениях. Во-первых, создавались модификации препаратов, обладающих очень низкой всасываемостью при нанесении на слизистые и кожу. Последние препараты этого ряда практически не всасываются, так что общего действия почти не оказывают. Второе направление – такая модификация химической формулы препарата, которая позволяет печени очень быстро, как говорят, за один проход крови, его инактивировать, снизив интенсивность общего действия на организм. Комбинация двух этих качеств позволила создать препараты, общее побочное влияние которых не выявляется даже при многолетнем применении.

Получение все более активных препаратов вовсе не сделало менее активные лишними. В ряде случаев, например при лечении экземы, хорошо иметь мощный препарат на первые 2–3 дня, чтобы снять зуд и острое воспаление. Но в последующие дни лучше использовать менее мощные средства, которые имеют меньшие побочные действия.

Сказав все это, я не убежден, что читатели «полюбят» или хотя бы перестанут бояться стероидных препаратов. И правильно, ведь всякое лекарство уместно лишь тогда, когда лечебный эффект намного превосходит возможный вред от его применения. Многочисленные исследования показали, что при кратковременном применении, например в течение 10–12 дней, даже большие дозы этих препаратов не угнетают иммунитет и не «сажают» надпочечники. Тем более безопасны несколько доз, вводимых остро заболевшему ребенку, бояться этого можно только по незнанию. А вот длительное применение даже не очень высоких доз нежелательно, потому что, даже соблюдая все меры предосторожности, побочные явления исключить трудно.

Я меньше всего призываю к «либеральному» отношению к этим препаратам. Но когда надо их применять, колебаний быть не должно: стероиды не сахар, но ведь и сахар в больших дозах вреден.

А в следующем номере мы познакомимся с теми заболеваниями детского возраста, при которых применяются эти препараты.

Что делать, если пропустил таблетку

Врачи назначают лекарства с наказом: пить строго в такой дозировке, в такое время и с таким интервалом. С уважением к доктору и своему здоровью, иногда мы об этом забываем. Что делать, если пропустил прием лекарства? Пить сразу горсть? А если не помнил всю неделю? Разбираемся.

Таблетка таблетке рознь

Действия зависят от того, как быстро препарат выводится из организма. Большинство лекарств, которые помогают справиться с хроническими состояниями — высоким давлением, сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабетом, требуют ежедневного применения. Но их период выведения длинный, поэтому, если человек время от времени и пропускает прием, ничего страшного, главное — продолжать дальше.

Общие правила

В целом, если случайно забыли выпить почти любой пероральный препарат, это можно наверстать в пределах двух часов после обычного времени приема. Но если пора пить следующую таблетку (до нее меньше 2-4 часов), предыдущую лучше просто пропустить. Внимательно надо отнестись к курсу следующих пилюль.

Как быть с КОК и другими гормональными препаратами

Гормональные таблетки. Во-первых, стоит обратиться к инструкции: разным препаратам — разные советы. Пропускать прием гормональных контрацептивов или не следовать расписанию опасно из-за риска беременности. Пропущенную таблетку КОК (в составе и эстроген, и прогестерон) надо принять так скоро, как вспомните, даже если будет две таблетки в день. Дальше их надо принимать как обычно.

Если с последнего приема прошло 48 часов, девушка не защищена от беременности. Тогда стоит использовать презервативы или воздержаться от секса в течение недели, пока ежедневное употребление не возобновится.

За таблетками только с прогестероном нужно следить внимательнее — обычно их надо пить каждый день в одно время (максимум на три часа позже). Если прошло больше трех часов, нужно принять, как только вспомните, а дальше — как обычно. Следующие два дня рекомендуют использовать презервативы на всякий случай. Если за 3-5 дней до этого был незащищенный секс, стоит посоветоваться с гинекологом — возможно, потребуется экстренная контрацепция.

Как быть с антибиотиками

Антибиотики. Они быстро выходят из организма, и пропущенная доза может замедлить выздоровление. А ведь так хочется отложить таблетки, когда стало лучше! Не надо так — болезнь может вернуться, а «недобитые» бактерии привыкнут к антибиотику, и в следующий раз будут устойчивее. Министерство здравоохранения Великобритании не рекомендует принимать двойную дозу, если о предыдущей забыли. Надо было принять утром, а вспомнили через пару часов — всё нормально. Вспомнили вечером — лучше пропустить и дальше пить, как обычно.

Читать еще:  Похудей за неделю ксения бородина

Осторожничайте с противосудорожными и антидепрессантами

Нельзя употреблять двойную дозу противосудорожных препаратов или антидепрессантов, чтобы наверстать упущенное. Это может привести к побочным эффектам. Обычно эти лекарства принимают 1-3 раза в день. Если пропущена утренняя таблетка, ее стоит выпить, как только об этом вспомнится. Но если до следующего приема менее четырех часов, о пропущенной стоит забыть, и принимать курс дальше.

Не паникуйте

Главное, если пропустили дозу, не надо паниковать и бросать лечение. Лучше позаботьтесь о том, чтобы это больше не повторялось. Не забыть принять таблетки вовремя помогут будильник, напоминание или специальное приложение. Можно соединить прием с ежедневной привычкой: класть их около зубной щетки или рядом с кофейной кружкой. Еще есть таблетницы — контейнеры, куда можно разложить все лекарства на неделю, и отслеживать их прием.

Оптимизация терапии язвенного колита. Калейдоскоп клинических наблюдений

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Я предоставляю слово Щукиной Оксане Борисовне. Мы опять в Санкт-Петербурге. Оксана Борисовна, «Оптимизация терапии язвенного колита. Калейдоскоп клинических наблюдений».

Оксана Борисовна Щукина, доценит, кандидат медицинских наук:

– Глубокоуважаемые коллеги, добрый день! Прежде всего, хотелось бы сказать, что когда мы касаемся вопросов лечения язвенного колита, мы обязательно подчеркиваем различия, касающиеся стандартных подходов для купирования тяжелой, фульминантной атаки язвенного колита и индукции ремиссии язвенного колита легкой и средней степени тяжести. Кроме того, назначая терапию, мы должны учитывать локализацию поражения – проктит это, левосторонний язвенный колит или тотальный, распространенный язвенный колит. И, наконец, наша лечебная тактика будет отличаться в зависимости от стадии заболевания – имеем мы дело с обострением язвенного колита, и тогда речь идет об индукции ремиссии, клинико-эндоскопической ремиссии с отменой стероидов, либо мы говорим об уже достигнутой ремиссии язвенного колита, и речь идет о поддержании без стероидов с эндоскопической оценкой.

Следует подчеркнуть, что язвенный колит на сегодняшний день является неизлечимым заболеванием, и поэтому терапия для пациентов пожизненной является. В отличие от болезни Крона, поражение затрагивает только толстую кишку, поэтому хирургическое излечение возможно проведением операции колпроктэктомии. Что касается лечения препаратами 5-аминосаллициловой кислоты легкой и средней тяжести язвенного колита, то у 80% пациентов больных эти препараты являются вполне эффективными. Консенсус говорит, что все препараты месалазина одинаково эффективны, в ряде случаев повышение дозы месалазина более 3-4 г приводит к более быстрому достижению ответа. Рекомендуется назначение месалазина с учетом не только эффективности, но также и учитывается способ высвобождения действующего вещества, кратность приема, что влияет на приверженность лечению, и различные системы доставки месалазина, потому что препарат работает конкретно в том сегменте толстой кишки, куда он доставлен. Поэтому говоря в целом об одинаковой эффективности месалазинов, у каждого конкретного пациента эффективность может быть индивидуальной, в зависимости от этих его свойств.

Я остановлюсь на трех случаях клинических – это будет фульминантная атака язвенного колита, тяжелая атака и язвенный колит средней степени тяжести – и на клинических примерах попытаюсь подчеркнуть особенности оптимизации терапии по индукции ремиссии и по поддержанию ремиссии у этих пациентов. Итак, пациентка 1972 года рождения, в тридцатичетырехлетнем возрасте бросает курить. В последующем, спустя примерно год после родов фульминантная атака язвенного колита – стул до 12 раз, высокая лихорадка, со снижением гемоглобина до 96, с ускоренным СОЭ до 62, С-реактивный белок при норме 5 до 136, и эндоскопический индекс тяжести равен 8 баллам, то есть максимальный. Пациентка была переведена из инфекционной больницы, где исключалась инфекция кишечная, в наш специализированный стационар. Это тяжелая атака по индексу Трулов-Виттса, поэтому была назначена терапия внутривенными стероидами, но в течение двух недель ответа на терапию не было.

Пациентка не ухудшалась, поэтому всякий раз обсуждая оперативное лечение с колопроктологами, вопрос об операции откладывался, и индукции ремиссии было решено достичь антицитокиновой терапией, то есть пациентке назначен был ремикейд в связи с отсутствием ответа на внутривенные стероиды. Подключалась также терапия иммуносупрессорами азатиоприна. Пациентка ответила на индукционный курс и в течение практически 8 месяцев получала комбинированную терапию ремикейдом и азатиоприном. Проведено было 6 инфузий. Она получала ремикейд, азатиоприн, препараты 5-аминосаллициловой кислоты, и в сентябре сохраняющаяся клиническая ремиссия, но препарат исчезает в аптечной сети, и седьмая инфузия в ноябре не была проведена. Но пациентка оставалась в ремиссии, продолжала получать азатиоприн, препараты 5-аминосаллициловой кислоты, и когда через 3 месяца, в феврале 2010 года появляется ремикейд, вопрос встал, следует ли продолжать антицитокиновую терапию пациентке, находящейся в ремиссии. По обследованию нормальный кальпротектин, нормальное самочувствие, и решено воздержаться от продолжения инфузий и продолжить их в случае ухудшения самочувствия.

Пациентка приходит через год, в январе 2012 года. У нее нормальный кальпротектин, у нее нормальная эндоскопическая картина, проводится исследование на рыхлость, ранимость (. )(05:11), тест отрицательный, что говорит о хорошем, глубоком заживлении слизистой оболочки, гистологическая ремиссия также подтверждается, и пациентка просит отменить иммуносупрессоры в связи с тем, что среди побочных эффектов ей не нравится, она настороженно относится к перечисленным там побочным эффектам иммуносупрессоров. Продолжается терапия 5-аминосаллициловой кислоты, в течение года она получает уже «Мезавант». Сначала шла 1 таблетка, но после отмены иммуносупрессоров мы переходим на 2 таблетки «Мезаванта», и через год оценивается ремиссия клиническая по кальпротектину, и на сегодняшний день пациентка пребывает в состоянии ремиссии клинической и лабораторной ремиссии.

Почему в данном случае нам удалось уйти от азатиоприна? Азатиоприн показан в следующих ситуациях, говорит Консенсус последний по язвенном колиту: рецидивы, возникающие на фоне поддерживающей терапии адекватными дозами 5-аминосаллициловой кислоты, или непереносимость этих препаратов. Пациентка у нас не получала лечение, это была фульминантная атака язвенного колита, поэтому в данном случае, несмотря на то, что индукция ремиссии была достигнута ремикейдом, мы позволили себе уйти от азатиоприна и остаться на адекватных дозах 5-аминосаллициловой кислоты. Таким образом, особенностью данного клинического наблюдения является то, что это фульминантное начало язвенного колита. У пациентки была резистентность к внутривенным стероидам, что привело к необходимости подключить «спасательную» терапию как альтернативу колэктомии ремикейдом (инфликсимабом).

Ремиссия была достигнута комбинированной схемой – это ремикейд, азатиоприн, 5-аминосаллициловая кислота. Поддерживающая терапия осуществлялась азатиоприном и 5-аминосаллициловой кислотой. Ушли от ремикейда, потому что ранее она не получала азатиоприн, это согласуется с данными Консенсуса, и очень важным фактором является то, что пациентка была полностью привержена лечению. Наконец, отмена азатиоприна стала возможна при условии опять же таки приверженности поддерживающей терапии адекватным дозам 5-аминосаллициловой кислоты, ранее пациентка не получала до фульминантные атаки. Ну, и отказ от местных форм 5-аминосаллициловой кислоты с переходом на мультиматриксную форму месалазина («Мезавант») позволил достичь очень хорошей приверженности. Клинический случай – пациент 1987 года рождения. Также бросил курить, и где-то через 7 месяцев у двадцатиоднолетнего молодого человека повышается температура, учащается стул, лабораторная активность в виде ускорения СОЭ, повышение С-реактивного белка, также достаточно тяжелый эндоскопический индекс тяжести язвенного колита. Это язвенный колит распространенный, тоже тяжелое течение, высокая активность, и назначаются внутривенные стероиды для индукции ремиссии с последующим переходом на стероиды внутрь.

Назначается также азатиоприн, почему, потому что индукция проводится с назначением внутривенного преднизолона, поэтому обязательно подключаем сразу же азатиоприн, и получает он месалазин внутрь и ректально, комбинированную схему. Очень долго получает стероиды, постепенная отмена – 6 месяцев постепенно снижаем дозу, продолжает получать азатиоприн, месалазин, и после отмены стероидов развивается лейкопения на азатиоприне, в связи с чем мы вынуждены отказаться от этого препарата. Остается он на 5-аминосаллициловой кислоте, в общем-то, полная доза – 3 г внутрь и свечка «Салофальк» 0,5 г ректально. Контроль ремиссии. Чувствует он себя хорошо, контроль ремиссии осуществляется уровнем фекального кальпротектина, и без азатиоприна он удерживает ремиссию на месалазине, на комбинированных препаратах. Естественно, местное лечение не очень нравится молодому человеку, в связи с чем в начале 2011 года он переходит на назначение мультиматриксного месалазина («Мезаванта») в дозе 2 таблетки. Он приходит на контрольный визит в марте 2012 года, через год – нормальный фекальный кальпротектин, полностью зажившая слизистая оболочка с эндоскопическим индексом тяжести 0, и проведением пробы на рыхлость и кровоточивость – также она отрицательная, глубокая гистологическая ремиссия без базального плазмоцитоза.

Пациент продолжает принимать «Мезавант» 2 таблетки однократно утром, очень удобная схема. Он полностью привержен терапии, это его вполне устраивает, на сегодняшний день находится в ремиссии. Особенности этого клинического наблюдения: тяжелая атака, внутривенно преднизолон назначается для индукции ремиссии; стероидозависимость развивается, она преодолевается назначением азатиоприна. Поддерживающая терапия азатиоприном и препаратами 5-аминосаллициловой кислоты, к сожалению, невозможна из-за развития лейкопении, то есть миелотоксичности на фоне азатиоприна, и возможность отмены азатиоприна на фоне того, что пациент полностью привержен терапии 5-аминосаллициловой кислотой. И сразу подчеркнем, что до начала болезни, до появления первых симптомов он был нелеченым пациентом 5-аминосаллициловой кислотой, поэтому мы спокойно можем уйти от азатиоприна. Ну, и отказ от местных форм 5-аминосаллициловой кислоты, назначением месалазина мультиматриксного только внутрь, да еще раз в день, это очень удобно, позволило достичь прекрасной приверженности.

И, наконец, третий случай – пациентка со средней степенью тяжести язвенного колита, двадцатидевятилетняя больная. Появился стул более слабый с примесью крови, эндоскопический индекс тяжести – 5 баллов. Назначена была стандартная терапия – это месалазин внутрь и в клизмах, с быстрым достижением ремиссии – фактически за 2 месяца пациентка чувствовала себя уже прекрасно и бросила принимать эти препараты, то есть перестала принимать. На этом фоне развивается обострение, с ускорением СОЭ, с эндоскопической активностью, и пациентке рекомендован все-таки прием индукционного курса месалазина 3 г и свечка 2 раза в день ректально месалазина для индукции ремиссии. Ремиссии она достигает достаточно быстро, но затем начинает опять же таки то принимать, то не принимать месалазин, то ставит свечку, когда появляется кровь, то перестает ее ставить. И когда она пришла в очередной раз на прием – это был январь 2011 года – с ней проведена была жесткая беседа о необходимости сохранения ремиссии, что появление крови в стуле – это только вершина айсберга, что сохраняющееся воспаление в слизистой приводит к совершенно ненужным, грозным последствиям. Назначена была стандартная индукционная вновь доза – 3 г внутрь и 0,5 г ректально, достигнута была очень быстро ремиссия, и настолько она хорошо себя чувствовала, что опять начала сомневаться в терапии. Обратилась буквально через 3 месяца, можно ли что-то сделать с ректальными формами, не нравятся ей свечки. Назначена была поддерживающая ремиссию терапия мульматриксиным месалазином («Мезавантом»), всего одна таблетка, хотя в инструкции к препарату указывается, что поддержание ремиссии обеспечено должно быть 2 таблеточками, 2,4 г в сутки.

Читать еще:  Похудела при грудном кормлении

Но учитывая, что у пациентки не было тяжелых каких-то симптомов проктита, и она очень хорошо отвечала на терапию 5-аминосаллициловой кислотой, вполне достаточно для нее одной дозы 1,2 г поддерживающей оказалось. Она пришла через почти год – нормальный кальпротектин, полностью привержена терапии, и на следующий год, вот в январе 2013 года, обращается к нам с вопросом, что ей делать, она собирается беременеть. Она вообще сомневается, есть ли у нее язвенный колит, что так она себя прекрасно чувствует, может быть, ей с этой таблеточкой, уже и прекращать ее принимать. Мы отправляем пациентку на исследование. Клиническая ремиссия подтверждается эндоскопической ремиссией, отсутствует рыхлость, ранимость при проведении теста давлением на слизистую оболочку, морфолог нам доказывает, что здесь нет базального плазмоцитоза, то есть полная глубокая гистологическая ремиссия, и пациентке предложено продолжать месалазин одну таблетку постоянно, планировать беременность.

Это вполне допустимый препарат, и даже нужно его принимать, обязательно защищать слизистую на момент беременности, родов и кормления. Контролировать фекальный кальпротектин – она это делает, данные в 2013 году, на январь 2014-го вполне нас устраивают, и рекомендовано контролировать фекальный кальпротектин каждые 4-6 месяцев. Продолжать принимать «Мезавант» одну таблетку, и если будет повышение уровня фекального кальпротектина, добавить свечи с 5-аминосаллициловой кислотой. В данном случае локализация язвенного колита была левосторонняя, но вовлечена была слепая кишка, поэтому ограничиться топическим месалазином мы не могли, нам обязательно нужно было назначать терапию и внутрь 5-аминосаллициловой кислоты. И основным фактором отсутствия стойкой ремиссии являлось отсутствие приверженности лечению. Пациентке не нравилось большое количество таблеток, не нравились ректальные формы, и отказ от ректальных форм, перевод на фактически одну таблетку в день утром, не обременяющую, так скажем, по жизни, привел к хорошей приверженности.

И два последних слайда. Мы часто сталкиваемся в нашем центре с тем, что пациентам очень неадекватно, не всегда вовремя назначаются стероиды. Что говорит об этом Консенсус? Когда назначать стероиды пациентам? Как нужно оценивать правильно ответ на терапию 5-аминосаллициловой кислотой? Стероиды назначаем в том случае, если ухудшение наступает на адекватной дозе месалазина. То есть когда назначается более 2 г в сутки, а пациент ухудшается, тогда подключаем стероиды. Следующая ситуация – когда нет улучшения в течение 10-14 дней терапии месалазином, то есть сохраняется примесь крови в стуле, обсуждаем вопрос о назначении стероидов. И, наконец, если к 4-6 неделе тоже нет полного клинического ответа, то есть сохраняется кровь в стуле. Интересное исследование, которое проводилось по «Мезаванту», по мультиматриксному месалазину. Пациенты, которые не ответили к 8-й неделе на прием «Мезаванта», достигали клинической ремиссии в 60% случаев в последующие 8 недель. То есть если они 8 последующих недель принимали максимальную дозу препарата – это 4 таблетки, 4,8 г – 60% из тех, кто не ответил к 8-й неделе, отвечали в течение последующих 8 недель. Это очень важная информация для клиницистов. То есть если пациент не ухудшается, то медленно и верно нужно пытаться дождаться этих еще 8 недель, потому что у всех заживление идет разным темпом, у всех немножко разный ответ со стороны слизистой на терапию.

Наконец, мы говорим, что левосторонний язвенный колит, в общем-то, можно лечить топически, назначая клизмы или пену, но Консенсус в этом случае говорит, что можно попытаться начать терапию в случае легкого язвенного колита, средней степени тяжести, назначая мультиматриксный месалазин, который охватывает не только восходящий, поперечно-ободочный отдел ободочной кишки, нисходящую кишку, и в прямой кишке, в общем-то, достаточно 5-аминосаллициловой кислоты. Поэтому можно начать с таблетированных форм, и только в том случае, если сохраняется симптоматика, не заживает прямая кишка, добавить топические формы. Спасибо за внимание.

Преднизолон (Prednisolonum)

Синонимы: Антизолон, Коделкортон, Кордекс, Дакортин, Декортин Н, Дигидрокортизол, Делта-Кортеф, Делтакортил, Делтастаб, Делтидрозол, Делтисилон, Гостакортин Н, Гиделтра, Гидрокортанцил, Мекортолон, Метакорталон, Метакортандролон, Меликортелон, Низолон, Паракортол, Прекорталон, Преднелан, Пренолон, Стеран, Сгеролон, Ультракортен Н, Теднисол, Шеризолон.

Фармакологическое действие. Глюкокортикостероид (гормон коры надпочечников, влияющий на углеводный и белковый обмен). Оказывает противовоспалительное, десенсибилизирующее (предупреждающее или тормозящее алллергические реакции) и антиаллергическое действие, обладает противошоковыми и антисептическими (обеззараживающими) свойствами; тормозит развитие лимфоидной ткани; обладая иммунодепрессивной (подавляющей иммунный ответ организма) активностью, подавляет развитие соединительной ткани, уменьшает проницаемость капилляров (мельчайших сосудов); задерживает синтез и ускоряет распад белка.

Показания к применению. Коллагенозы (общее название болезней, характеризующихся диффузным поражением соединительной ткани и сосудов), ревматизм, инфекционный неспецифический полиартрит (воспаление нескольких суставов), бронхиальная астма, острый лимфобластный и миелобластный лейкоз (злокачественная опухоль крови, возникшая из кроветворных клеток костного мозга), инфекционный мононуклеоз (острое инфекционное заболевание, протекающее с высоким подъемом температуры, увеличением небных лимфоузлов, печени), нейродермиты (заболевание кожи, обусловленное нарушением функции центральной нервной болезни), экзема (нейроаллергическое заболевание кожи, характеризующееся мокнущим, зудящим воспалением) и другие кожные заболевания, различные аллергические заболевания, болезнь Аддисона (снижение функции надпочечников), острая недостаточность коры надпочечников, гемолитическая анемия (снижение содержания гемоглобина в крови вследствие повышенного распада эритроцитов), гломерулонефрит (заболевание почек), острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы); шок и коллапс (резкое падение артериального давления) при хирургических вмешательствах; для подавления реакции отторжения при гомотрансплантации (пересадке от одного человека другому) органов и тканей.

Аллергический, хронический и нетипичный конъюнктивит (воспаление наружной оболочки глаза) и блефарит (воспаление краев век); воспаление роговицы при неповрежденной слизистой; острое и хроническое воспаление переднего отрезка сосудистой оболочки, склеры (непрозрачной части фиброзной оболочки глазного яблока) и эписклеры (наружного рыхлого слоя склеры, в котором проходят кровеносные сосуды); симпатическое воспаление глазного яблока (воспаление передней части сосудистой оболочки глаза в связи с проникающим ранением другого глаза); после травм и операций при продолжительном раздражении глазных яблок.

Способ применения и дозы. Доза устанавливается индивидуально. В острых состояниях и в качестве вводной дозы обычно применяют 20-30 мг в сутки (4-6 таблеток). Поддерживающая доза составляет 5-10 мг в сутки (1-2 таблетки). При некоторых заболеваниях (нефрозе -заболевании почек, характеризующееся поражением почечных канальцев с развитием отеков и появлением белка в моче/, некоторых ревматических заболеваниях) назначают в более высоких дозах. Лечение прекращают медленно, постепенно снижая дозу. Если в анамнезе (истории болезни) имеются указания на психозы, в высоких дозах назначают под строгим контролем врача. Доза для детей обычно составляет 1-2 мг на кг массы тела в сутки в 4-6 приемов. При назначении преднизолона следует учитывать суточный секреторный ритм глкжокортикоидов (ритм выделения гормонов коры надпочечников): утром назначают большие дозы, днем — средние, вечером — малые.

При шоке 30-90 мг преднизолона вводят внутривенно медленно или капельно.

При других показаниях преднизолон назначают в дозе 30-45 мг внутривенно медленно. Если внутривенное вливание затруднено, то препарат можно вводить глубоко в мышцу. По показаниям преднизолон вводят повторно в дозе 30-60 мг, внутривенно или внутримышечно. После купирования (снятия) острого состояния назначают преднизолон внутрь в таблетках, постепенно уменьшая дозу.

У детей преднизолон применяют из расчета: в возрасте 2-12 месяцев — 2-3 мг/кг; 1-14 лет — 1-2 мг/кг внутривенно медленно (в течение 3 мин). В случае необходимости препарат можно ввести повторно через 20-30 мин.

Препарат в виде суспензии для инъекций и раствора для инъекций предназначен для внутрисуставного, внутримышечного и инфильтрационного (пропитывания

тканей) введения при строгом соблюдении асептики (стерильности). При внутрисуставной инъекции рекомендуется введение 10 мг в малые суставы, введение 25 мг или 50 мг в большие суставы. Инъекция может быть повторена неоднократно. После проведения нескольких инъекций следует оценить выраженность терапевтического эффекта. При недостаточной выраженности — решить вопрос о повышении дозы. После удаления иглы из суставной шёл и, пациент для лучшего распределения гормона должен несколько раз привести сустав в движение, сгибая и разгибая его. При инфильтраиионном введении в небольшие пораженные части тела — 25 мг, в более крупные — 50 мг.

Глазную взвесь закапывают в конъюнктивальный мешок (полость между задней поверхностью век и передней поверхностью глазного яблока) по 1 -2 капли 3 раза в день. Курс лечения — не более 14 дней.

Рекомендуется регулярно контролировать артериальное давление, проводить анализы мочи и кала, измерять уровень сахара в крови, вводить анаболические гормональные препараты, антибиотики. Следует особенно тщательно следить за электролитным (ионным) балансом при комбинированном применении преднизолона с мочегонными средствами. При продолжительном лечении преднизолоном с целью профилактики гипокалиемии (снижения уровня калия в крови) необходимо назначать препараты калия и соответствующую диету. Для уменьшения опасности катаболизма (распада тканей) и остеопороза (нарушения питания костной ткани, сопровождающегося увеличением ее ломкости) применяют метандростенолон.

Побочное действие. При продолжительном применении возможны ожирение, гирсутизм (избыточное оволосение у женщин, проявляющееся ростом бороды, усов и т. д.), появление угрей, нарушение менструального цикла, остеопороз, симптомокомплекс Иценко-Кушинга (ожирение, сопровождающееся снижением половой функции, повышением ломкости костей вследствие усиленного выделения адренокортикотропного гормона гипофиза), изъязвление пищеварительного тракта, прободение нераспознанной язвы (возникновение сквозного дефекта стенки желудка или кишки на месте язвы), геморрагический панкреатит (воспаление поджелудочной железы, протекающее с кровоизлиянием в ее тело), гипергликемия (повышение уровня сахара в крови), понижение сопротивляемости к инфекциям, повышение свертываемости крови, психические нарушения. При прекращении лечения, особенно длительного, возможно возникновение синдрома отмены (резкого ухудшения состояния больного после прекращения приема лекарственного препарата), надпочечниковой недостаточности, обострения заболевания, по поводу которого назначался преднизолон.

Противопоказания. Тяжелые формы гипертонической болезни (стойкий подъем артериального давления), сахарного диабета и болезни Иценко-Кушинга; беременность, недостаточность кровообращения IIIстадии, острый эндокардит (воспаление внутренних полостей сердца), психозы, нефрит (воспаление почек), остебпороз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, недавно перенесенные операции, сифилис, активная форма туберкулеза, старческий возраст.

Преднизолон назначается при сахарном диабете с осторожностью и только по абсолютным показаниям или для лечения резистентности к инсулину (отсутствия реакции и введение инсулина), связанной с высоким титром а’нтиинсулиновых антител. При инфекционных заболеваниях и туберкулезе применять препарат следует лишь в комбинации с антибиотиками или средствами для лечения туберкулеза.

Если преднизолон назначается на фоне противодиабетических или противосвертывающих средств, то их доза должна быть скорректирована.

При совместном применении преднизолона и барбитуратов у страдающих болезнью Аддисона следует соблюдать осторожность.

При беременности, особенно в первом триместре, преднизолон следует назначать с особой осторожностью.

Форма выпуска. Таблетки, содержащие 0,001; 0,005; 0,02 или 0,05 г преднизолона в упаковке по 100 шт. Ампулы по 25 и 30 мг в 1 мл в упаковке по 3 штуки. Ампулы с 1 мл суспензии для инъекций, содержащие преднизолона 25 или 50 мг, в упаковке по 5, 10, 50, 100 и 1000 штук. 0,5% мазь в тубах по 10 г. 0,5% глазная взвесь в упаковке по 10 мл.

Условия хранения. Список Б. В защищенном от света месте.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector